 보험급여란 |
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건강보험의 적용을 받는 가입자 및 피부양자의 질병ㆍ부상에 대한 예방ㆍ진단ㆍ치료ㆍ 재활과 출산ㆍ사망 및 건강증진에 대해 법령이 정하는 바에 의해 공단이 각종형태로 실시하는 의료서비스를 말한다.
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 보험급여의 형태
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현물급여
요양기관(병ㆍ의원 등) 등으로부터 본인이 직접 제공받는 의료 서비스 일체를 말한다.
현금급여
가입자 및 피부양자의 신청에 의해 공단에서 현금으로 지급하는 것을 말한다. 현금급여에는
요양급여, 건강검진, 요양비, 출산비, 장제비, 본인부담액보상금 등이 있다.
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 보험급여의 종류
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요양급여법 제39조에 의거해 가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대해 다음의 요양급여를 실시한다.
진찰ㆍ검사, 약제ㆍ치료재료의 지급, 처치ㆍ수술 기타의 치료, 예방ㆍ재활, 입원, 간호, 이송.
※ '96. 1. 1부터는 컴퓨터 단층촬영(C/T)도 의료보험으로 급여혜택을 받을 수 있으며, 타 요양기관 이송시 검사기록, X-RAY 필름 등에 대해 환자 본인의 요구시 이를 교부해 중복검사 및 재촬영 등으로 인한 의료비의 지출이 억제될 수 있도록 했다.
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 건강검진
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질병의 조기발견과 그에 따른 요양급여를 하기 위해 가입자 및 피부 양자에 대해는 2년에 1회 무료 건강검진을 실시하고 있다.
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요양비: (국민건강보험법 제44조)
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만성신부전증 환자는 진료일부터 3년 동안 약가기준액의범위 내에서 실구입금액의 80%를 지급받을 수 있다.
신청자는 요양비 지급청구서, 원외처방전, 세금계산서, 본인 또는 가입자(세대주)의 예금통장 등을 구비해 전국 공단지사에서 신청하면 된다.
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출산비(국민건강보험법 제44조)
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요양기관 외의 장소에서 출산할 경우 25만원을 지급받을 수 있다. 신청자는 요양비 지급 청구서, 출산을 인정할 수 있는 서류(인우보증서, 출산확인서 등), 건강보험증, 본인 또는 가입자(세대주)의 예금통장 등을 구비해 전국 공단지사에서 신청하면 된다.
장애인보장구 급여비(국민건강보험법 제46조)
- 지급대상: 가입자 또는 피부양자로서 장애인등록법에 의한 등록장애인
- 지급유형: *지체장애인용 상하의지, 보조기 등 69항목, *시각장애인용-저시력 보조안경
의안 등 6항목, * 청각장애인용-보청기, *언어장애인용-체외용 인공후두.
- 지급금액: *보장구 유형별 기준액의 범위 내 공단부담금
(장애인본인부담:기준액의 20% 및 기준액 초과금액)
- 구비서류: * 보장구 급여비 지급청구서 * 건강보험증 * 장애인등록증
* 담당의사의 보장구처방전 및 보장구검수 확인서 * 구입영수증
* 본인또는 가입자(세대주)의예금통장
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장제비(국민건강보험법 제45조)
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가입자 또는 피부양자가 사망한 경우에 장제를 행한 사람은 25만원의 장제비를 지급받을 수 있다. 신청자는 * 장제비지급청구서 * 사망진단서, 사체검안서 등 * 건강보험증 * 청구인의 예금통장을 준비해 전국 공단지사에 신청하면 된다.
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본인부담액 상한제 (국민건강보헙법시행령 제22조)
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본인부담 상한제란?
고액·중증질환자의 과다한 진료비지출로 인한 가계의 경제적 부담을 덜어주기 위해 6월간 건강보험 본인부담금이 300만원이 넘었을 경우 그 금액을 공단이 부담함으로써 가계안정을 도모하고 건강보험 본연의 보장성을 확보하기 위해 2004년 7월 1일부터 시행된 제도이다.
운영방법은?
사전적용 : 같은 병원에서 계속 진료 중 건강보험본인부담금이 300만원을 넘었을 경우 진료받은 사람은 병원 수납단계에서 300만원 까지만 지불하고 나머지 금액은 해당병원의 청구로 공단에서 지급하는 것을 말한다.
※ 계속 진료라함은 입원진료와 1~2회 고액외래 진료로 300만원이 넘었음을 해당병원에서 확인한 경우이다.
사후환급 : 같은 병원에서 입·퇴원의 반복 또는 여러 병원 이용 등으로 병원간 진료비 연계관리가 불가능해 부득이하게 300만원이 넘은 금액까지도 진료받은 사람이 이미 병원에 납부했음이 공단에 의해 확인된 경우 그 금액을 돌려주는 것을 말하며 이와 같은 경우 공단에서 본인부담액상한제 사후환급금 지급신청서를 보내준다.
예) 6월간 발생한 건강보험 본인부담금이 350만원인 경우
: (3,500,000원 － 3,000,000원) = 500,000원 환급
지급신청 방법은?
공단지사에서 보내준 본인부담액상한제 사후환급금 지급신청서에 은행계좌와 예금주(신청인)의 인적사항을 기재 후 가까운 공단지사에 접수(서면, 전화, Fax, 인터넷)하면 접수일로부터 7일 이내에 해당금액을 송금해 주며 신청기간은 지급신청서를 받은 날로부터 3년이다.
예금주가 진료받은 분과 다른 건강보험증에 등재되어 있는 경우에는 진료받은 분과의 관계를 확인할 수 있는 증빙서류를 요구할 수 있다.
인터넷 접수방법 : www.nhic.or.kr > 사이버민원실 > 민원신청 > 상한제 사후환급금
지사 전화번호 안내 : 1577-1000 또는 www.nhic.or.kr > 공단소개 > 지사찾기
적용제외 및 환수대상
MRI일부금액, 선택진료비, 상급병실료 차액, 100/100전액 본인부담진료 등 비급여항목은 제외되며, 보험료체납 후 진료, 사위 기타 부당한 방법, 고의·중대한 과실에 의한 진료, 교통사고, 업무상 부상으로 인한 진료, 제3자 가해행위로 인한 진료, 병원의 착오 중복 청구분 등으로 확인 되었을 경우 이미 지급한 금액의 전부 또는 일부가 환수될 수 있다.
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본인부담액 보상금 (국민건강보험법 제45조, 시행령 제25조-임의급여)
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본인부담액 보상금이란?
병원에서 진료 후 발생한 건강보험 본인부담금이 매30일간 120만원을 넘었을 경우 그 넘은 금액의 50%를 공단에서 지급함으로써 가계의 경제적 부담을 덜어주는 제도이다.
지급신청 방법은?
병원에서 진료를 받고 납부한 건강보험 본인부담금이 매 30일간 120만원을 넘었다는 사실이 공단에 의해 확인된 경우 본인부담액보상금 지급신청서를 보내주며 여기에 예금계좌와 예금주(신청 인)의 인적사항을 기재 후 가까운 공단지사에 접수(서면, 전화, Fax, 인터넷)하면 접수일로부 터 7일 이내 해당금액을 송금해 주며 신청기간은 지급신청서를 받은 날로부터 3년이다.
예금주가 진료받은 분과 다른 건강보험증에 등재되어 있는 경우에는 진료받은 분과의 관계를 확인할 수 있는 증빙서류를 요구할 수 있다.
인터넷 접수방법 : www.nhic.or.kr > 사이버민원실 > 민원신청 > 본인부담액보상금
지사 전화번호 안내 : 1577-1000 또는 www.nhic.or.kr > 공단소개 > 지사찾기
적용제외 및 환수대상
MRI일부금액, 선택진료비, 상급병실료 차액, 100/100전액 본인부담진료 등 비급여항목은 제외되며, 보험료체납 후 진료, 사위 기타 부당한 방법, 고의·중대한 과실에 의한 진료, 교통사고, 업무상 부상으로 인한 진료, 제3자 가해행위로 인한 진료, 병원의 착오 중복 청구분 등으로 확인 되었을 때 이미 지급한 금액의 전부 또는 일부가 환수될 수 있다.
본인부담금환급금(국민건강보험법 제43조3항/4항) |
본인부담금환급금
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병원에서 진료 후 납부한 건강보험 본인부담금을 심사평가원에서 심사한 결과 과다하게 납부되었음이 확인되었거나 또는 보건복지부에서 병원을 현지조사한 결과 본인부담금을 과다하게 수납했음이 확인된 경우에는 해당병원에 지급할 진료비에서 그 과다하게 수납한 금액을 공제 후 진료받은 사람에게 돌려주는 제도이다.
지급신청 방법은?
본인부담금환급금이 발생한 경우 본인부담금환급금 지급신청서를 대상자에게 보내주며 여기에 예금계좌와 예금주(신청인)의 인적사항을 기재 후 가까운 공단지사에 접수(서면, 전화, Fax, 인터넷)하면 접수일로 부터 7일 이내 해당금액을 송금해 주며 신청기간은 지급신청서를 받은 날로부터 3년이다.
또한 추가로 본인부담금환급금이 발생한 경우에는 처음 신청했던 은행계좌로 입금될 수도 있으니 처음 신청한 은행계좌로 입금을 원치 않을 경우 해당지사로 알려줘야 한다. 예금주가 진료받은 사람과 다른 건강보험증에 등재되어 있는 경우에는 진료받은 사람과의 관계를 확인할 수 있는 증빙서류를 요구할 수 있다.
인터넷 접수방법 : www.nhic.or.kr > 사이버민원실 > 민원신청 > 본인부담액보상금
지사 전화번호 안내 : 1577-1000 또는 www.nhic.or.kr > 공단소개 > 지사찾기
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 보험료와 상계 및 환입
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지급대상자가 지역가입자인 경우에 공단에서는 납부할 보험료와 상계할 수 있으며 본인부담금환급금 지급이후 해당 병원에서 심사평가원에 진료비 이의 신청한 결과 적정진료로 확인된 경우 이미 지급한 금액의 전부 또는 일부가 환입될 수 있다.
보험급여의 제한(국민건강보험법 제48조)
공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음에 해당하는 때에는 보험급여를 하지 않는다.
- 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때
- 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 때
- 고의 또는 중대한 과실로 제50조의 규정에 의한 문서 기타 물건의 제출을 거부하거나
질문 또는 진단을 기피한 때
- 업무상 또는 공무상 질병·부상·재해로 인해 다른 법령에 의한 보험급여나 보상 또는
보상을 받게 되는 때
공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 다른 법령에 의해 국가 또는 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 때에는 그 한도 내에서 보험급여를 실시하지 않는다.
공단은 제62조 제4항의 규정에 의한 세대단위의 보험료를 대통령령이 정하는 기간이상 체납한 지역가입자에 대해 보험료를 완납할 때까지 보험급여를 실시하지 않을 수 있다. 다만, 체납한 가입자가 본문의 규정에 의한 체납기간 중 보험급여를 받은 사실이 있음을 공단이 통지한 날부터 2개월이 경과한 날이 속한 달의 납부기한 이내에 체납된 보험료를 완납한 경우에는 제외된다.
공단은 제68조 제1항의 규정에 의한 보험료를 체납한 경우에는 그 체납에 대해 직장가입자 본인에게 귀책사유가 있는 경우에 한해 제3항의 규정을 적용한다. 이 경우 당해 직장가입자의 피부양자에게도 제3항의 규정을 적용한다.
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출처: 국민건강보험공단 ( http://www.nhic.or.kr/ )
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